Astigmatisme (1/2) : comprendre son origine et ses différentes formes

Le mot dérive du grec. Le préfixe a- signifie « sans ». Le mot stigma signifie « point », « marque » ou « tache ». On peut donc traduire approximativement astigmatisme par « absence de point ».

Ce choix de mot est particulièrement pertinent du point de vue optique. Dans un système optique normal, les rayons provenant d'un point doivent idéalement converger vers un autre point. Dans un système astigmate, ils ne convergent pas tous au même endroit.

L'histoire de ce défaut est intéressante. Thomas Young en avait déjà décrit le phénomène au début du XIXe siècle. L'astronome britannique George Biddell Airy étudia ensuite son propre astigmatisme et décrivit en 1825 sa correction à l'aide d'une lentille cylindrique. Le terme « astigmatism » lui fut proposé quelques années plus tard par William Whewell, un scientifique britannique connu pour avoir créé plusieurs termes scientifiques. Les premières utilisations imprimées du mot apparaissent au milieu du XIXe siècle.

Pour former une image nette, l'œil doit faire converger la lumière sur la rétine. La cornée assure une grande partie de la puissance optique de l'œil. Le cristallin, situé derrière l'iris, complète cette mise au point.

Dans un œil sans astigmatisme significatif, la puissance optique est approximativement similaire quel que soit le méridien que l'on examine. Dans un œil astigmate, elle varie suivant la direction. Imaginons par exemple que la cornée soit légèrement plus bombée verticalement qu'horizontalement. Elle ne fera pas converger de la même manière les lignes verticales et les lignes horizontales.

Dans le cas classique d'un astigmatisme régulier, on peut définir deux méridiens principaux perpendiculaires : un méridien possédant la puissance optique la plus forte, et un autre, situé à 90°, possédant la puissance la plus faible.

Les symptômes dépendent de l'importance de l'astigmatisme, de son axe, de l'âge du patient et des autres défauts optiques associés. Un faible astigmatisme peut être parfaitement bien toléré. Un astigmatisme plus marqué peut en revanche se manifester de plusieurs manières.

Chez l'enfant, un astigmatisme important non corrigé mérite une attention particulière. Une image durablement floue pendant la période de développement visuel peut favoriser une amblyopie, c'est-à-dire un œil qui n'apprend jamais à voir net. C'est l'une des raisons pour lesquelles un examen ophtalmologique, complété au besoin par un bilan orthoptique et neurovisuel, est précieux chez l'enfant. L'astigmatisme fait partie des erreurs réfractives courantes pouvant être corrigées par lunettes, par lentilles ou, chez certains adultes, par chirurgie.

Oui. C'est même très fréquent. La myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme décrivent des propriétés différentes du système optique. Un œil peut donc être myope et astigmate, hypermétrope et astigmate, ou astigmate sans myopie ni hypermétropie importante.

C'est ce que traduit une prescription de lunettes comportant une sphère, un cylindre et un axe. Prenons un exemple : -2,00 (-1,00 à 90°). La valeur -2,00 correspond ici principalement à la myopie. Le cylindre de -1,00 correspond à l'importance de l'astigmatisme corrigé, et 90° indique son orientation.

L'axe n'indique donc pas que l'œil « regarde à 90° ». Il décrit simplement l'orientation du cylindre nécessaire pour corriger le défaut optique.

Cette distinction est beaucoup plus importante qu'il n'y paraît. Elle détermine notamment si l'astigmatisme pourra être facilement corrigé par des lunettes.

Dans un astigmatisme régulier, les deux méridiens principaux sont approximativement perpendiculaires. Le défaut optique peut alors généralement être décrit par une combinaison relativement simple de sphère, de cylindre et d'axe. C'est l'astigmatisme que l'on corrige habituellement avec des lunettes ou des lentilles toriques. On distingue plusieurs orientations.

Ces trois formes restent des astigmatismes réguliers tant que la géométrie optique reste suffisamment régulière et que les deux méridiens principaux sont bien définis.

La situation est différente lorsque la puissance de la cornée varie de façon complexe à l'intérieur d'un même méridien, ou lorsque la géométrie de la cornée devient asymétrique. Une simple correction sphéro-cylindrique ne suffit alors plus à reproduire correctement cette surface optique. On parle d'astigmatisme irrégulier.

Le kératocône constitue un exemple classique : la cornée s'amincit et se déforme progressivement, ce qui entraîne à la fois de la myopie et un astigmatisme de plus en plus irrégulier. Dans ce contexte, changer continuellement le cylindre des lunettes ne résout pas nécessairement le problème. Il faut comprendre pourquoi la cornée est irrégulière. Une topographie ou une tomographie cornéenne peut alors être nécessaire.

La kératométrie classique mesure essentiellement la courbure de certaines zones de la cornée. La topographie cornéenne va beaucoup plus loin : elle produit une véritable carte de la surface cornéenne.

La tomographie permet en plus d'étudier la géométrie en trois dimensions. Elle analyse notamment les faces antérieure et postérieure de la cornée, ainsi que sa pachymétrie, c'est-à-dire son épaisseur. Nous réalisons cet examen avec l'Anterion, un tomographe par cohérence optique du segment antérieur, qui recueille ces différentes mesures au cours d'un même examen.

Ces examens jouent un rôle particulièrement important lorsqu'on suspecte un kératocône, un astigmatisme irrégulier ou une ectasie, et lorsqu'on envisage une chirurgie réfractive. Ils permettent de comprendre la structure du défaut optique plutôt que de simplement mesurer le cylindre nécessaire devant l'œil.

C'est probablement l'une des notions les plus importantes à comprendre. Lorsqu'une ordonnance indique par exemple -1,50 D de cylindre à 100°, elle décrit le résultat optique global de l'œil. Cela ne signifie pas nécessairement que la cornée possède exactement 1,50 dioptrie d'astigmatisme à 100°. Pourquoi ? Parce que la cornée n'est pas le seul élément optique de l'œil.

Le cristallin peut lui aussi produire de l'astigmatisme : c'est l'astigmatisme interne. Son effet peut renforcer l'astigmatisme cornéen, mais il peut également le compenser partiellement. C'est l'une des raisons pour lesquelles le cylindre mesuré lors de la réfraction et celui mesuré sur la cornée peuvent être différents.

L'astigmatisme réfractif, ou astigmatisme oculaire total, est finalement celui que l'on observe lorsque l'ensemble du système optique fonctionne simultanément : cornée, cristallin et autres composantes optiques de l'œil. C'est principalement ce résultat que l'on mesure lors de la réfraction pour déterminer une correction de lunettes.

Il est donc parfaitement possible d'avoir 1,50 D d'astigmatisme cornéen mais seulement 0,75 D de cylindre dans les lunettes. L'inverse est également possible. Et comme l'astigmatisme possède à la fois une puissance et un axe, on ne peut pas simplement soustraire deux chiffres : les comparaisons précises nécessitent des calculs vectoriels. Cette distinction devient particulièrement importante lors de la planification d'une chirurgie réfractive ou d'un implant torique.

Résumons. L'astigmatisme n'est pas une maladie, mais une géométrie : une puissance optique qui varie selon la direction. Il peut être régulier ou irrégulier, cornéen ou interne, isolé ou associé à une myopie ou une hypermétropie. Deux patients ayant chacun « 2 dioptries d'astigmatisme » peuvent en réalité présenter des situations complètement différentes.

C'est précisément pour cela que la question suivante n'a pas une réponse unique : faut-il des lunettes, des lentilles toriques, une chirurgie laser, un implant ICL ou un implant torique lors d'une chirurgie de la cataracte ? Le choix dépend de tout ce que nous venons de voir : la régularité de la cornée, l'origine du cylindre et l'ensemble de la situation réfractive.

C'est l'objet de la deuxième partie de cet article, à paraître le lundi 24 août 2026 : des lunettes aux lentilles sclérales, du LASIK aux implants toriques, nous y passerons en revue toutes les façons de corriger un astigmatisme, et surtout comment choisir la bonne.