Astigmatisme (2/2) : lunettes, lentilles, laser ou implants, comment le corriger ?

Le traitement dépend notamment de l'importance de l'astigmatisme, de son caractère régulier ou irrégulier, de la myopie ou de l'hypermétropie associée, de l'âge, de l'état de la cornée et du cristallin, et enfin des attentes visuelles du patient.

Les lunettes constituent la solution la plus simple. Un verre cylindrique ou sphéro-cylindrique apporte une puissance différente suivant ses méridiens, et compense ainsi l'astigmatisme de l'œil. Elles fonctionnent généralement très bien pour les astigmatismes réguliers.

Un point mérite d'être connu. Lorsqu'un astigmatisme important est corrigé pour la première fois, ou lorsque son axe change beaucoup, une courte période d'adaptation peut être nécessaire. Certaines personnes perçoivent temporairement une déformation des lignes ou une modification de la perception des distances. Ce phénomène est normal et s'estompe le plus souvent en quelques jours.

Les lentilles souples classiques peuvent corriger une myopie ou une hypermétropie. Pour corriger un astigmatisme significatif, elles doivent généralement être toriques : elles possèdent alors une puissance cylindrique et un axe.

La difficulté est que cet axe doit rester correctement orienté sur l'œil. Les lentilles toriques sont donc conçues pour se stabiliser dans une position déterminée. Elles constituent une excellente solution pour de nombreux astigmatismes réguliers.

Pour certains astigmatismes irréguliers, notamment ceux liés au kératocône, les lunettes deviennent insuffisantes. Une lentille rigide perméable aux gaz peut alors créer une nouvelle surface optique régulière devant la cornée.

Lorsque l'astigmatisme est régulier et que la cornée s'y prête, une chirurgie réfractive au laser peut modifier directement sa forme. C'est le principe du LASIK et de la PKR, la photokératectomie réfractive.

Le laser n'enlève pas la même quantité de tissu suivant tous les méridiens. Le traitement est calculé pour modifier différentiellement la courbure de la cornée, et réduire simultanément la sphère et le cylindre. Dans des indications appropriées, le LASIK et la PKR peuvent ainsi corriger la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme.

Mais la quantité d'astigmatisme n'est pas le seul critère. Avant une chirurgie réfractive, il faut également analyser la régularité de la cornée, son épaisseur, sa topographie, la stabilité de la réfraction, la surface oculaire et le risque éventuel d'ectasie. Nous avons détaillé ces critères dans notre article sur l'éligibilité à la chirurgie réfractive.

La correction de l'astigmatisme ne doit pas nécessairement se faire sur la cornée. Une autre possibilité consiste à placer une lentille à l'intérieur de l'œil, tout en conservant le cristallin naturel. C'est le principe de l'ICL, ou implant phake.

Dans sa version torique, l'implant possède lui-même une correction cylindrique. Cette solution peut être envisagée chez certains patients présentant une myopie importante associée à un astigmatisme, lorsque la correction cornéenne au laser n'est pas la meilleure option.

Contrairement au LASIK ou à la PKR, l'ICL ne remodèle pas la cornée. Il ajoute un nouvel élément optique à l'intérieur de l'œil. Les ICL toriques sont spécifiquement conçus pour corriger simultanément la myopie et l'astigmatisme.

Lors d'une chirurgie de la cataracte, le cristallin naturel est retiré. La composante d'astigmatisme provenant de ce cristallin disparaît donc avec lui. La situation est très différente d'une simple prescription de lunettes : le chirurgien doit surtout anticiper l'astigmatisme cornéen qui restera après l'intervention, ainsi que les modifications éventuellement induites par la chirurgie elle-même.

Si cet astigmatisme est significatif, un implant intraoculaire torique peut être utilisé. Cet implant possède des puissances différentes suivant ses axes, et doit être positionné selon une orientation calculée avant l'intervention. Ce calcul repose sur une biométrie précise, que fournit l'Anterion en combinant les mesures cornéennes et les données biométriques du globe.

Les implants toriques constituent aujourd'hui une méthode efficace et prédictible. Les études comparatives montrent une réduction plus importante de l'astigmatisme résiduel et une meilleure indépendance aux lunettes par rapport aux implants non toriques, y compris lorsque ceux-ci sont associés à des incisions relaxantes.

Le PRELEX, pour Presbyopic Lens Exchange, appartient à la même famille que l'échange réfractif du cristallin, ou Refractive Lens Exchange (RLE). Techniquement, l'intervention ressemble à une chirurgie de cataracte, à cette différence que le cristallin est encore suffisamment transparent : il est retiré pour une raison principalement réfractive, puis remplacé par un implant intraoculaire.

Chez un patient astigmate, cet implant peut être torique. Il peut également, selon les indications, intégrer une stratégie de correction de la presbytie. L'astigmatisme peut donc être traité en même temps que la myopie, l'hypermétropie et éventuellement la presbytie.

Il est cependant important de comprendre qu'un échange du cristallin est une chirurgie intraoculaire. Chez une personne jeune possédant encore une bonne accommodation et un cristallin transparent, retirer celui-ci uniquement pour corriger un astigmatisme ne constitue généralement pas le premier choix. Le choix entre laser cornéen, implant phake et chirurgie du cristallin dépend donc beaucoup de l'âge et de l'ensemble de la situation réfractive.

Parfois, mais le raisonnement est complètement différent. Il faut d'abord traiter ou stabiliser la cause de l'irrégularité.

Dans un kératocône évolutif, par exemple, l'objectif du cross-linking cornéen est avant tout de stabiliser la cornée et de réduire le risque de progression. Il ne s'agit pas simplement d'un traitement destiné à supprimer un chiffre de cylindre.

Selon les situations, la réhabilitation visuelle pourra ensuite reposer sur des lunettes, des lentilles rigides ou sclérales, et dans certains cas sur différentes techniques chirurgicales spécialisées. Un astigmatisme irrégulier doit donc être considéré comme un problème de qualité et de géométrie de la surface optique, et pas seulement comme une valeur de cylindre.

Oui. La cornée et le cristallin ne sont pas des structures parfaitement figées. L'astigmatisme peut évoluer progressivement avec l'âge : sa puissance peut changer, mais également son axe. Le cristallin peut lui aussi modifier l'astigmatisme total de l'œil au fil du temps, notamment lors de son vieillissement ou de l'apparition d'une cataracte.

En revanche, l'apparition d'un astigmatisme irrégulier, ou son augmentation rapide, particulièrement chez un sujet jeune, peut justifier une exploration cornéenne. Il faut alors exclure une ectasie telle qu'un kératocône.

Deux patients ayant chacun 2 dioptries d'astigmatisme peuvent en réalité présenter des situations complètement différentes. Chez le premier, il peut s'agir d'un astigmatisme cornéen régulier parfaitement corrigé par des lunettes. Chez le deuxième, le cylindre peut être partiellement compensé par le cristallin. Chez un troisième, la même valeur mesurée lors d'une réfraction peut cacher une cornée irrégulière.

C'est pourquoi le choix d'une correction ne dépend jamais uniquement du nombre de dioptries. Pour des lunettes, la réfraction est généralement l'information principale. Pour une chirurgie réfractive, il faut comprendre la géométrie de la cornée. Pour une ICL torique, il faut planifier la correction apportée par l'implant en tenant compte de l'ensemble du système optique. Et lors d'une chirurgie de cataracte ou d'un échange réfractif du cristallin, il faut anticiper l'astigmatisme qui subsistera une fois le cristallin naturel retiré.

C'est finalement toute la particularité de l'astigmatisme : ce n'est pas seulement une quantité de défaut optique. C'est également une direction, une origine et une géométrie. Et c'est cette combinaison qui détermine la meilleure manière de le corriger.