Astigmatisme (2/2): bril, lenzen, laser of implantaten, hoe corrigeert u het?

De behandeling hangt onder meer af van de grootte van het astigmatisme, van zijn regelmatige of onregelmatige karakter, van de geassocieerde bijziendheid of verziendheid, van de leeftijd, van de toestand van het hoornvlies en de ooglens, en ten slotte van de visuele verwachtingen van de patiënt.

De bril is de eenvoudigste oplossing. Een cilindrisch of sferisch-cilindrisch glas geeft een verschillende sterkte volgens zijn meridianen en compenseert zo het astigmatisme van het oog. Voor regelmatige astigmatismen werkt hij doorgaans zeer goed.

Eén punt verdient uw aandacht. Wanneer een groot astigmatisme voor het eerst gecorrigeerd wordt, of wanneer de as ervan sterk verandert, kan een korte aanpassingsperiode nodig zijn. Sommige mensen nemen tijdelijk een vervorming van lijnen waar of een veranderde inschatting van afstanden. Dat fenomeen is normaal en verdwijnt meestal in enkele dagen.

Klassieke zachte lenzen kunnen een bijziendheid of een verziendheid corrigeren. Om een significant astigmatisme te corrigeren moeten ze doorgaans torisch zijn: ze hebben dan een cilindrische sterkte en een as.

De moeilijkheid is dat die as correct georiënteerd moet blijven op het oog. Torische lenzen zijn daarom zo ontworpen dat ze zich in een bepaalde positie stabiliseren. Ze vormen een uitstekende oplossing voor veel regelmatige astigmatismen.

Voor sommige onregelmatige astigmatismen, met name die welke verband houden met keratoconus, schiet een bril tekort. Een harde gasdoorlatende lens kan dan een nieuw regelmatig optisch oppervlak vóór het hoornvlies creëren.

Wanneer het astigmatisme regelmatig is en het hoornvlies zich ertoe leent, kan een refractieve laserchirurgie de vorm ervan rechtstreeks wijzigen. Dat is het principe van de LASIK en van de PRK, de fotorefractieve keratectomie.

De laser haalt niet in alle meridianen dezelfde hoeveelheid weefsel weg. De behandeling wordt zo berekend dat ze de kromming van het hoornvlies differentieel wijzigt en tegelijk de sfeer en de cilinder vermindert. Bij de juiste indicaties kunnen LASIK en PRK zo bijziendheid, verziendheid en astigmatisme corrigeren.

Maar de grootte van het astigmatisme is niet het enige criterium. Vóór een refractieve chirurgie moet men ook de regelmaat van het hoornvlies analyseren, evenals de dikte, de topografie, de stabiliteit van de refractie, het oogoppervlak en het eventuele risico op ectasie. We hebben deze criteria uitgewerkt in ons artikel over de geschiktheid voor refractieve chirurgie.

De correctie van astigmatisme hoeft niet noodzakelijk op het hoornvlies te gebeuren. Een andere mogelijkheid bestaat erin een lens binnen in het oog te plaatsen en daarbij de natuurlijke ooglens te behouden. Dat is het principe van de ICL, of fakisch implantaat.

In de torische versie heeft het implantaat zelf een cilindrische correctie. Deze oplossing kan overwogen worden bij bepaalde patiënten met een sterke bijziendheid geassocieerd met astigmatisme, wanneer de lasercorrectie van het hoornvlies niet de beste optie is.

In tegenstelling tot de LASIK of de PRK hermodelleert de ICL het hoornvlies niet. Hij voegt een nieuw optisch element toe binnen in het oog. Torische ICL's zijn specifiek ontworpen om tegelijk bijziendheid en astigmatisme te corrigeren.

Tijdens een staaroperatie wordt de natuurlijke ooglens verwijderd. De astigmatismecomponent die van deze ooglens afkomstig is, verdwijnt dus mee. De situatie verschilt sterk van een eenvoudig brilvoorschrift: de chirurg moet vooral anticiperen op het corneale astigmatisme dat na de ingreep zal overblijven, evenals op de wijzigingen die eventueel door de chirurgie zelf worden veroorzaakt.

Als dit astigmatisme significant is, kan een torisch intraoculair implantaat gebruikt worden. Dit implantaat heeft verschillende sterktes volgens zijn assen en moet geplaatst worden volgens een oriëntatie die vóór de ingreep berekend is. Deze berekening steunt op een nauwkeurige biometrie, die de Anterion levert door de hoornvliesmetingen en de biometrische gegevens van de oogbol te combineren.

Torische implantaten vormen vandaag een doeltreffende en voorspelbare methode. Vergelijkende studies tonen een grotere vermindering van het resterende astigmatisme en een grotere onafhankelijkheid van de bril in vergelijking met niet-torische implantaten, ook wanneer die gecombineerd worden met relaxerende incisies.

De PRELEX, voor Presbyopic Lens Exchange, behoort tot dezelfde familie als de refractieve lensvervanging, of Refractive Lens Exchange (RLE). Technisch lijkt de ingreep op een staaroperatie, met dit verschil dat de ooglens nog voldoende helder is: ze wordt verwijderd om een hoofdzakelijk refractieve reden en vervolgens vervangen door een intraoculair implantaat.

Bij een astigmatische patiënt kan dit implantaat torisch zijn. Het kan, volgens de indicaties, ook een strategie voor de correctie van presbyopie integreren. Het astigmatisme kan dus tegelijk met de bijziendheid, de verziendheid en eventueel de presbyopie behandeld worden.

Het is echter belangrijk te begrijpen dat een lensvervanging een intraoculaire chirurgie is. Bij een jonge persoon die nog goed accommodeert en een heldere ooglens heeft, is het verwijderen ervan enkel om een astigmatisme te corrigeren doorgaans niet de eerste keuze. De keuze tussen corneale laser, fakisch implantaat en lenschirurgie hangt dus sterk af van de leeftijd en van de volledige refractieve situatie.

Soms, maar de redenering is volledig anders. Eerst moet de oorzaak van de onregelmatigheid behandeld of gestabiliseerd worden.

Bij een evolutieve keratoconus bijvoorbeeld is het doel van de corneale cross-linking vooral het hoornvlies te stabiliseren en het risico op progressie te verminderen. Het gaat niet gewoon om een behandeling die bedoeld is om een cilindergetal te doen verdwijnen.

Volgens de situatie kan de visuele revalidatie vervolgens berusten op een bril, op harde of sclerale lenzen, en in bepaalde gevallen op verschillende gespecialiseerde chirurgische technieken. Een onregelmatig astigmatisme moet dus beschouwd worden als een probleem van kwaliteit en geometrie van het optische oppervlak, en niet alleen als een cilinderwaarde.

Ja. Het hoornvlies en de ooglens zijn geen volkomen onveranderlijke structuren. Astigmatisme kan geleidelijk evolueren met de leeftijd: de sterkte kan veranderen, maar ook de as. Ook de ooglens kan het totale astigmatisme van het oog in de loop van de tijd wijzigen, met name bij het verouderen of bij het ontstaan van een cataract.

Daarentegen kan het ontstaan van een onregelmatig astigmatisme, of de snelle toename ervan, vooral bij een jonge persoon, een hoornvliesonderzoek rechtvaardigen. Men moet dan een ectasie zoals een keratoconus uitsluiten.

Twee patiënten met elk 2 dioptrieën astigmatisme kunnen in werkelijkheid volledig verschillende situaties vertonen. Bij de eerste kan het gaan om een regelmatig corneaal astigmatisme dat perfect met een bril gecorrigeerd wordt. Bij de tweede kan de cilinder gedeeltelijk gecompenseerd worden door de ooglens. Bij een derde kan dezelfde waarde, gemeten bij een refractie, een onregelmatig hoornvlies verbergen.

Daarom hangt de keuze van een correctie nooit alleen af van het aantal dioptrieën. Voor een bril is de refractie doorgaans de belangrijkste informatie. Voor een refractieve chirurgie moet men de geometrie van het hoornvlies begrijpen. Voor een torische ICL moet men de correctie van het implantaat plannen en daarbij rekening houden met het volledige optische systeem. En bij een staaroperatie of een refractieve lensvervanging moet men anticiperen op het astigmatisme dat zal overblijven zodra de natuurlijke ooglens verwijderd is.

Dat is uiteindelijk het bijzondere aan astigmatisme: het is niet alleen een hoeveelheid optische afwijking. Het is ook een richting, een oorsprong en een geometrie. En het is die combinatie die bepaalt hoe het het best gecorrigeerd wordt.