par
Mamisoa Andriantafika
La myopie, l'astigmatisme, l'hypermetropie et la presbytie sont des anomalies de réfraction: cela signifie que l'image perçue n'est pas nette car elle ne se projette pas exactement sur la rétine.
Cette dernière transforme l’image en signaux électriques qui envoyés au cerveau par le nerf optique. Connaître les anomalies de réfraction peut vous aider à comprendre ce que vous voyez et lire votre prescription médicale de lunettes.
Une personne emmétrope signifie que l'image reçue par son oeil se place exactement sur la rétine et est donc nette. Une anomalie de réfraction provoque une focalisation de l'image en dehors de la surface rétinienne. L'image n'est pas nette.
Les anomalies de réfraction peuvent éventuellement corrigées par des lunettes, des lentilles de contact ou une chirurgie réfractive extra ou intra-oculaire.
Corriger une anomalie de réfraction permet de mettre l'image reçue sur la rétine. Elle ne permet donc pas d'avoir automatiquement une vision nette si le reste du système visuel est malade. Pour cette raison, il est conseillé de consulter un ophtalmologiste en première intention dans toute forme de baisse de vision.
Consulter un optométriste ou opticien ne fera que corriger le défaut de réfraction en masquant potentiellement une maladie sous-jacente et retarder son traitement.
Toute forme de baisse de vision n'est pas toujours lié qu'à un problème optique. L'origine peut être médicale.
Un myope ne voit pas bien de loin, mais souvent la vision rapprochée est possible.
La myopie est une anomalie de réfraction qui fait que l'image se focalise en avant de la rétine. L'oeil perçoit une image éloignée floue mais souvent est capable de voir une image à une distance très rapprochée nette.
Cette anomalie de réfraction peut-être dûe à un oeil trop long et/ou une convergence trop importante d'un élément réfractif important de l'oeil, en particulier la cornée ou le cristallin.
Un myope voit toujours bien en vision très rapprochée. Il perçoit une image nette plus près que l'emmetrope. Plus la myopie est importante, plus elle permet une vision de très près.
Par exemple, une cataracte, qui est une opacification du cristallin apparaissant en général avec l'âge, peut induire une myopie. Ainsi, certains patients agés peuvent se plaindre d'une diminution de vision de loin tout en lisant de mieux en mieux de près.
Un myope ne voit pas correctement en vision éloignée. Il perçoit une image floue à partir d'une certaine distance. Plus la myopie est importante, plus la zone de vision fonctionnelle se rapproche. A une dioptrie de -2.00, la distance nette est d'environ 35cm, alors qu'à une dioptrie de -6.00, elle est de 10cm.
La cataracte induit souvent une myopie.
C'est pour cela que les myopes se rapprochent fort pour lire, car la zone de vision nette se limite entre un point proche du visage jusqu'à un point à courte distance en fonction de la valeur de la myopie.
Ainsi, l'image proche est nette et l'image à distance est floue.
La chirurgie réfractive permet de traiter les défauts optiques.
Pour corriger la myopie, il faut faire diverger les rayons de l'image pour qu'elle se focalise sur la rétine. On peut utiliser un verre de lunette ou une lentille divergente, la valeur de la correction sera donc négative (-).
On peut également corriger la myopie chirurgicalement en changeant les éléments les plus réfractifs de l'oeil, à savoir: la cornée, le cristallin ou en ajoutant une lentille divergente à l'intérieur de l'oeil.
On considère en général qu'une correction entre 0 et -6.5 dioptries est une myopie faible à modérée, et au delà une myopie forte.
L'oeil étant en général plus grand, la rétine s'étend sur une plus grande surface. La rétine a donc tendance à être plus fine et présenter des anomalies de structures dans toutes ses couches. Elle est aussi plus fragile.
On notera en particulier qu'en périphérie, il peut apparaître des déhiscences, par exemple un trou ou une déchirure, pouvant provoquer un décollement de rétine. La myopie est donc un facteur de risque de décollement de rétine.
L'oeil perçoit une image déformée dans un axe déterminé.
L'astigmatisme régulier en ophtalmologie est une aberration optique provoquant la focalisation de l'image en deux points décalés déterminés par deux plans perpendiculaires horizontal et vertical. Plus simplement, l'oeil perçoit une image déformée dans un axe déterminé. Il va confondre par exemple les U,V,Y ou O, C, D etc...
On approxime une déformation dans un axe d'une ou plusieurs interfaces (cornée, cristallin) en deux plans de focalisation perpendiculaires. L'image a donc deux foyers qui peuvent se situer de part et d'autre de la rétine, constituant ainsi différents types d'astigmatisme réguliers: hypermétropique, myopique ou mixte.
L'astigmatisme est une notion complexe. Le flou est moins dépendant de la distance.
On perçoit une image déformée dans un certain axe. En fonction de l'importance et du type d'astigmatisme, l'ensemble de l'image sera floue plus particulièrement de loin et/ou de près. Un astigmate pourra ainsi avoir les symptômes d'un myope ou d'un hypermétrope en plus de la déformation de l'image. Mais en général, le flou est moins dépendant de la distance car la valeur de l'astigmatisme est moindre que la myopie ou l'hypermétropie, il se plaindra plus souvent d'une image uniformément floue. L'oeil va essayer d'accommoder, c'est-à-dire mettre au point toute la journée en recherchant l'image la moins déformée. Ceci peut provoquer une fatigue visuelle voire des céphalées prédominants en fin de journée.
En général, l'astigmatisme est dû à une déformation axiale de la cornée et/ou du cristallin à l'image d'un ballon de rugby au lieu d'un ballon de football.
L'astigmatisme peut être corrigé par une lentille souple torique ou semi-rigide.
Pour corriger l'astigmatisme régulier, il est nécessaire de faire focaliser l'un des plans au même niveau que l'autre, puis ajouter si nécessaire une correction sphérique pour mettre les deux focales ensemble au niveau de la rétine. Pour déplacer la focale d'un axe, on utilise un verre cylindrique ou une lentille torique.
On peut également, si l'astigmatisme est complètement ou en grande partie dû à la cornée, mettre une lentille de contact semi-rigide. L'irrégularité de surface de la cornée sera corrigé par la face avant de la lentille, et l'interface irrégulière entre la lentille et la cornée sera complétée par les larmes. La réfraction de l'image par le couple lentille/cornée sera alors parfaite.
On peut enfin corriger l'astigmatisme chirurgicalement. On peut modeler la cornée par exemple à l'aide d'un laser, insérer à l'interieur de l'oeil une lentille torique ou remplacer le cristallin également par une lentille torique.
L'astigmatisme peut être irrégulier et ne plus être simplifiable en deux plans perpendiculaires. En général, un astigmatisme irrégulier est dû à une pathologie de cornée. Un traumatisme ou une infection cornéenne provoquant une cicatrice peuvent entrainer une déformation localisée de la cornée. Un kératocone, qui est une dystrophie (anomalie de structure) cornéenne, provoque en général un bombement inférieur de la cornée. Si les milieux restent transparents, l'application d'une lentille de contact semi-rigide peut améliorer la vision. Certaines chirurgies en fonction de l'importance de la pathologie provoquant l'astigmatisme peuvent être pratiquées, allant jusqu'à la greffe de cornée.
Un hypermétrope voit en général bien en vision éloignée.
L'hypermétropie est une anomalie de réfraction qui fait que l'image est focalisée en arrière de la rétine. L'oeil est capable d'accommoder ce défaut s'il n'est pas trop important, et donc peut passer inaperçu jusqu'à un certain âge.
Cette anomalie est peut-être dûe à un oeil trop petit et/ou une convergence insuffisante d'un élément réfractif important de l'oeil, en particulier la cornée ou le cristallin.
Un hypermétrope voit en général bien en vision éloignée. En effet, l'oeil est capable en accommodant de compenser tout ou en partie le défaut de convergence en déplacant l'image au niveau de la rétine.
Habituellement, cette capacité d'accommodation est utilisée pour mettre au point en vision rapprochée. Cette capacité d'accommodation diminue progressivement avec l'âge et provoque, chez les personnes emmétropes vers 45 ans, la presbytie.
L'hypermétrope peut donc avoir quelques difficultés en vision de près, puisque une partie de l'accommodation est déjà utilisée pour compenser l'hypermétropie.
L'hypermétrope compense en accommodant, ce qui peut provoquer une fatigue au cours de la journée.
Si le sujet est jeune et que l'hypermétropie n'est pas trop importante, il peut toujours compenser en accommodant en toutes circonstances. Il voit toujours net. Si le sujet est un peu plus agé, il commencera à avoir des difficultés d'abord en vision de près puisque c'est la vision qui nécessite le plus d'accommodation. L'âge avançant et l'accommodation diminuant, la vision deviendra également trouble en vision de loin car il ne pourra plus compenser l'hypermétropie.
Comme le sujet accommode en permanence, il pourra éventuellement se plaindre de céphalées et d'une vision floue prédominants en fin de journée. Ainsi, avec l'âge, la vision sera d'abord nette de loin et de près, puis diminuera progressivement de près puis de loin.
L'accommodation est un réflexe normalement utilisé pour la vision de près.
Pour corriger l'hypermétropie, il faut faire converger les rayons de l'image pour qu'elle se focalise sur la rétine. On peut utiliser un verre de lunette ou une lentille convergente, la valeur de la correction sera donc positive (+).
On peut également corriger l'hypermétropie chirurgicalement en changeant les éléments les plus réfractifs de l'oeil, à savoir: la cornée, le cristallin ou en ajoutant une lentille convergente à l'intérieur de l'oeil.
L'accommodation est un réflexe normalement utilisé pour la vision de près. L'hypermetrope accommodant pour compenser son défaut peut développer un strabisme convergent. En effet, lorsque l'oeil passe en vision rapprochée, il converge c'est-à-dire qu'il se déplace vers le nez. L'accommodation va également stimuler cette convergence des yeux et donner l'impression que l'hypermetrope "louche vers l'intérieur".
Cela peut-être le cas chez les jeunes enfants car l'oeil est souvent plus petit. Ce strabisme convergent accommodatif est en général corrigé par des lunettes ou des lentilles afin de prévenir une mauvaise maturation visuelle et un défaut de vision tri-dimensionnelle. En grandissant, l'oeil peut atteindre une taille normale et l'enfant devenir emmétrope.
L'oeil n'arrive plus à mettre au point une image rapprochée.
La presbytie est la perte du pouvoir d'accommodation de l'oeil induite par la diminution de l'élasticité du cristallin avec l'âge. L'oeil n'arrive plus à mettre au point une image rapprochée.
Sous l'action des muscles ciliaires, le cristallin est capable de changer de courbure pour focaliser une image à faible distance exactement sur la rétine. Lorsque le cristallin devient plus rigide avec l'âge, les changements de courbure sont plus petits et donc les amplitudes d'accommodation deviennent plus petites.
Ainsi, à l'âge d'environ 45 ans, une personne emmétrope, c'est-à-dire qui n'a jamais eu de lunette auparavant, a un déficit d'accommodation qui ne lui permet plus de lire convenablement à 30cm, distance moyenne de lecture. Elle tentera d'éloigner sa distance de lecture pour se retrouver à une distance nécessitant une accommodation moindre. Elle devra tendre le bras pour lire. La perte d'accommodation s'accentue jusqu'à 65 ans où il n'y a plus d'accommodation. La valeur des lunettes de près changera donc environ tous les 3-4 ans jusqu'à cet âge.
Le presbyte tend le bras et cherche de la lumière pour lire.
Les personnes myopes vont ressentir la presbytie plus tard, voire jamais en fonction de la valeur de la myopie, puisque même si l'image est proche, elle pourra se focaliser sur la rétine, cette dernière étant en général suffisamment loin, l'oeil étant plus grand. L'apparition de cataracte provoquant souvent une myopie, la personne plus agée s'étonnera en avançant dans l'âge d'être moins dépendante de ses lunettes pour lire. Une myopie d'environ -3 dioptries permet de lire à 40cm sans lunette à l'âge d'environ 60 ans.
Il n'est pas facile de corriger la presbytie.
Les personnes hypermétropes vont ressentir la presbytie avant l'âge de 45 ans si leur hypermétropie n'est pas totalement corrigée. En effet, l'effort d'accommodation leur permet de compenser le défaut d'hypermétropie et donc de parfois s'abstenir des lunettes. Malheureusement à partir d'un certain âge cela ne compensera pas suffisamment l'effort d'accommodation supplémentaire nécessaire pour avoir une vision nette de près.
Il n'est pas facile de corriger la presbytie car l'accommodation permet de mettre au point les images à distances intermédiaire et proche. La correction varie ainsi en fonction de ce que l'on veut regarder et se modifie entre 45 et 60 ans.
Au début de la presbytie, il est conseillé d'éclairer son plan de lecture pour améliorer le contraste et attenuer les difficultés de près.
On peut corriger uniquement la vision de près en ajoutant un verre positif (+) convergent à la correction de loin pour rapprocher l'image à la distance idéale de lecture, en général 40cm. Ainsi, une personne emmetrope aux 2 yeux pourra utiliser à l'âge de 45 ans des verres d'une addition de +1 à +1.25 dioptries pour lire correctement.
Si la personne porte également une correction de loin, il faudra alors utiliser 2 paires de lunettes ou des verres double-foyer qui comportent une correction de loin en haut du verre et de près en bas. Dans le même concept, on peut utiliser des lentilles de contact segmentées avec 2 foyers ou à vision simultanée.
On peut aussi corriger l'ensemble des distances: loin intermédiaire et proche. On estime de la même manière l'addition nécessaire à une vision de près correcte. On utilise alors un verre progressif qui comporte un ensemble de foyers avec une addition qui augmente du centre au bas du verre. En vision primaire, la personne n'aura donc pas d'addition pour la vision de loin. En vision "ordinateur", la personne aura une addition suffisante pour la vision intermédiaire. En vision "lecture", l'addition sera l'addition calculée pour la vision de près.
On voit un corridor de progression de l'addition, les cotés du verre sont adaptés en fonction de la personne pour améliorer son champ visuel latéralement. Les lentilles multifocales utilisent un principe différent. La multifocalité est créée en imposant sur l'oeil deux images d'intensité différente pour afficher une image de près et une image de loin sur la rétine. Le cerveau choisira celle qui est utile en fonction du contexte.
Chirurgicalement, il est plus délicat de corriger la presbytie puisqu'elle nécessite différentes additions en fonction de la distance et que ces valeurs changent avec l'âge qui avance. Les techniques de modelage de la cornée au laser (PresbyLasik) ou d'implantation de lentilles intra-oculaires utilisent les mêmes concepts que celle des lentilles de contact en créant artificiellement une multifocalité. L'effet du PresbyLasik est potentiellement limité dans le temps, alors que remplacer le cristallin est un risque à prendre même s'il est minimal. La discussion avec le patient est essentielle.
On utilise parfois la monovision qui consiste à régler l'oeil non préférentiel légèrement myope pour maintenir une vision de près à un oeil au-delà de 45 ans, sans pouvoir assurer une vision sans lunette au delà d'un certain âge.
Une technique utilisant un implant placé dans l'épaisseur de la cornée, permet d'augmenter la profondeur de champ et de restaurer la vision intermédiaire et de près. Elle est assimilée à la diminution de l'ouverture du diaphragme de l'appareil photo pour augmenter la profondeur de champ d'une photo. Cette technique est indépendante de l'accommodation qui diminue avec l'âge, n'induit pas de compromis entre la vision de loin, intermédiaire et proche liée à la multifocalité, et est réversible. Elle est la plus indiquée entre 45 ans et 55 ans.
La difficulté à centrer correctement l'implant et le coût limitent actuellement son utilisation.
Les deux techniques les plus utilisées actuellement consistent à mettre une lentille intraoculaire multifocale. Soit la lentille est ajoutée dans l'oeil, on parle de lentille phake. Soit elle remplace le cristallin clair et la chirurgie s'apparente complètement à une chirurgie de cataracte.
Si on ne se concentre que sur les mesures concernant les défauts de réfraction, on distingue une formule pour chaque oeil qui comprend la sphère, le cylindre et son axe, et l'addition.
Lorsque l'ophtalmologiste ou l'orthoptiste réalise votre essai de verres, il va d'abord évaluer votre vision de loin sur chaque oeil pour équilibrer la correction. Ensuite, le plus souvent, il évalue votre vision de près avec les deux yeux en même temps.
L'addition correspond à la correction qu'on doit ajouter à la vision de loin pour pouvoir lire. Le plus souvent, c'est dont la même des deux cotés, et elle est positive (+) puisqu'on ajoute un verre convergent. Elle n'apparait que lorsque vous êtes presbyte, ou parfois chez les hypermetropes qui fatiguent.
La sphère est positive (+) pour un hypermetrope, et négative(-) pour un myope.
Le cylindre et l'axe décrivent l'astigmatisme. Le cylindre correspond à la puissance et l'axe l'orientation de l'astigmatisme. Le cylindre est en général mis avec une valeur négative (-), parfois en valeur positive (+). Ici le signe n'est qu'une question de nomenclature sans préjuger d'un astigmatisme myopique, hypermétropique ou mixte. Pour évaluer cela, il faut regarder l'ensemble de la formule. Evidemment, selon la nomenclature (+) ou (-) utiliser, il faudra convertir l'ensemble de la formule si le signe du cylindre est modifié.
L'axe est exprimé en degré d'angle.
Le cylindre peut être arbitrairement noté en valeur (+) ou (-).
Finalement, on obtient une formule de type: sphère ( cylindre x axe ) +Addition pour chaque oeil.
Par exemple, pour un myope avec de l'astigmatime, on aura: -1.00 (-0.75x90°) add 0.
Par exemple, pour un hypermétrope avec de l'astigmatime, mais aussi presbyte, on aura: -1.00 (-0.75x90°) add +1.25.
Le secrétariat téléphonique est disponible de 9:00 à 17:30.
+32(0)2/256.90.83