par
Mamisoa Andriantafika
Le glaucome est une maladie oculaire fréquente, insidieuse et potentiellement cécitante.
Le glaucome est une maladie altérant le nerf optique. Il est constitué de fibres reliant les photorécepteurs de la rétine aux voies optiques conduisant vers les régions du cerveau chargées de traiter les informations visuelles.
Le glaucome est principalement dû à une tension oculaire trop élevée qui provoque une perte du champ visuel. A un stade avancé, il peut conduire à la cécité.
Le flux naturel de l'humeur aqueuse dans l'oeil démarre du corps ciliaire derrière l'iris pour se terminer dans le trabeculum situé entre dans l'angle entre l'iris et la cornée. Une perturbation de ce flux peut entrainer une hypertension oculaire provoquant une compression mécanique du nerf optique.
Le glaucome est insidieux et peut mener à la cécité.
Le glaucome est une maladie touchant 3.5% de la population.
Les fibres optiques vont d'abord souffrir puis mourrir progressivement. La perte de ces fibres va mener à l'observation par l'ophtalmologue d'une excavation du nerf optique, alors que le patient va perdre progressivement son champ visuel.
Le glaucome est une maladie touchant 3.5% de la population.
Le glaucome chronique à angle ouvert est le plus répandu. L'angle entre l'iris et la cornée est ouvert. La dysrégulation de l'humeur aqueuse dans l'oeil peut être lié à la source comme à la voie d'élimination de l'humeur aqueuse. Les tensions oculaires sont en général entre 20 et 30mmHg et son évolution est progressive.
Le glaucome aigu à angle fermé apparait de manière brutale. L'angle entre l'iris et la cornée est étroit. Lors d'une situation où la pupille se dilate, l'angle se ferme complètement et l'humeur aqueuse ne peut plus être évacuée. Les tensions oculaires sont très élevées, parfois plus de 50mmHg. L'évolution est rapide et si un traitement n'est pas instauré, l'oeil atteint peut perdre irrémédiablement la vision.
Ce glaucome arrive plus fréquemment chez l'hypermétrope où les structures sont plus rapprochées à cause de la petite taille de l'oeil. Lorsque l'ophtalmologiste dépiste un angle étroit susceptible de se fermer, il peut décider de faire préventivement une iridotomie au laser YAG.
Le glaucome peut être secondaire à une affection localisée à l’œil (par exemple traumatique ou toxique par exemple par l’instillation d’un collyre) ou générale (par exemple une inflammation oculaire chronique causée par une affection systémique). L'utilisation de corticoïdes locaux, dans l'oeil ou dans le nez, ou généraux sont une cause non négligeable de glaucome secondaire mais également de cataracte. Le traitement principal est alors celui de la cause: l'arrêt du médicament s'il est possible ou le traitement de l'inflammation.
Le glaucome congénital est présent dès la naissance. Il est dépisté dans les premières années de la vie par le pédiatre et l'ophtalmologue.
Les corticoïdes peuvent provoquer un glaucome.
En général, le patient n'a aucun symptôme.
En général, le patient n'a aucun symptôme. C'est la raison pour laquelle un dépistage régulier est conseillé à partir de l'âge de 40 ans.
Lorsque la maladie avance, le patient se plaindra de baisse de vision des contraste et d'une baisse de vision périphérique subtile. Lorsqu'il s'agit d'un glaucome aigu à angle fermé, les symptômes sont brutaux: douleurs, céphalées et vomissement, et baisse drastique de la vision.
A un stade avancé, il peut mener à la cécité. La perte des fibres optiques est à ce jour irrémédiable.
D'autres symptômes peuvent être plus subtiles, comme l'altération de la vision des couleurs. Le dépistage reste le moyen le plus efficace d'éviter d'arriver à un stade avancé. En effet, la plupart des glaucomes chronique à angle ouvert sont aujourd'hui traités efficacement.
Le dépistage régulier est conseillé à partir de l'âge de 40 ans.
Le premier paramètre mesuré dans le dépistage est la tension oculaire trop élevée, en général plus que 20mmHg. Ce n'est qu'un seuil, certains glaucomes apparaissent à des tensions plus basses alors que des tensions oculaires supérieures n'entrainent pas toujours un glaucome. La tension oculaire n'est pas le seul élément diagnostic du glaucome.
Au fond d'oeil, l'ophtalmologiste remarque une excavation prononcée du nerf optique, qui marque la perte de fibres optiques. Elle est aussi mesurable à partir d'un scan OCT.
Un autre signe très caractéristiques d'un glaucome déséquilibré est l'apparition d'une hémorragie près du bord du nerf optique. Sur l'illustration ci-dessus, on voit bien l'évolution de l'excavation mais aussi l'apparition de l'hémorragie.
Lorsque suffisamment de fibres optiques ont disparu, le champ visuel périphérique du patient est perturbé. Dans les stades avancés, il peut ne rester qu'une vision centrale voire arriver à une cécité.
La tension oculaire, l'excavation du nerf optique et le champ visuel forment la triade classique du glaucome.
Lorsqu’on fait le diagnostic d’un glaucome primaire à angle ouvert, le plus fréquent, un traitement médical par instillation de gouttes anti-glaucomateuses suffit dans la majorité des cas à contrôler la maladie.
Cependant, cela nécessite parfois l’essai de plusieurs collyres pour arriver à une efficacité suffisante mais aussi une tolérance locale et générale acceptable pour le patient et le médecin. En effet, le traitement par instillation de goutte est sauf rare exception à continuer tout au long de la vie.
Le plus souvent, le traitement du glaucome est chronique.
La trabeculoplastie SLT est une alternative à l'instillation quotidienne.
La trabeculoplastie laser sélective ou SLT peut être une alternative à cette instillation quotidienne.
Il est important que le patient soit compliant : c’est-à-dire qu’il respecte bien la posologie et l’horaire des instillations, par exemple 1 fois le soir au coucher, et continue à le mettre chaque jour sans oubli. En effet, l’altération des fibres du nerf optique se fait à chaque fois que la tension oculaire est trop haute, donc principalement lorsqu’il n’y a plus d’effet des gouttes anti-glaucomateuses.
Ainsi, un traitement qui peut sembler efficace puisqu’il descend bien la tension oculaire, peut être inefficace à long terme puisque la maladie continue à évoluer. Le médecin peut être confronté à cette situation lorsqu’il remarque une dissociation entre une tension oculaire normale et un champ visuel qui continue à s’aggraver.
Lorsque le traitement médicamenteux n’est pas suffisant, il peut être nécessaire de recourir à d’autres alternatives : différents types de laser dans des indications bien précises et la chirurgie en général lorsque tous les autres traitements n’ont pas controlé la maladie. Tous ces traitements visent à restaurer un flux normal de l’humeur aqueuse entre sa secrétion et son élimination pour obtenir une balance favorable entre les deux.
La chirurgie est à envisager lorsque le traitement médical est insuffisant.
Dans le cas d'un angle irido-cornéen étroit, une iridotomie peut être réalisée préventivement.
Dans le cas d’un glaucome à angle fermé, le traitement consiste à diminuer médicalement la tension oculaire en urgence et d’effectuer une iridotomie au laser. Cette technique consiste à mettre faire une petite ouverture périphérique dans l’iris pour faciliter la communication entre l’arriere et l’avant de l’iris, et provoquer une libération de l’angle.
L’iridotomie au laser YAG peut être effectuée préventivement, c’est-à-dire dès que l’ophtalmologue dépiste un angle étroit susceptible de se fermer.
Le secrétariat téléphonique est disponible de 9:00 à 17:30.
+32(0)2/256.90.83